Документ z0719-00, дію відновлено, поточна редакція — Редакція від 17.10.2017, підстава z1187-17



Місце реєстраційного штампа (відмітки)

З умовами розірвання шлюбу ознайомлені, про відповідальність за повідомлення завідомо неправдивих відомостей відділу державної реєстрації актів цивільного стану попереджені.

Підписи осіб, що розривають шлюб:

Він ________________________
(шлюбне прізвище)

___________________________
(число, місяць, рік)

Вона _______________________
       (шлюбне прізвище)

Державне мито в сумі _____________________
сплачено в _______________________________
                        (назва фінансової установи)

Квитанція № _____ від ____________________
                                                   (число, місяць, рік)

{Додаток в редакції Наказу Міністерства юстиції № 3307/5 від 24.12.2010}



Додаток 12
до Правил державної реєстрації актів
цивільного стану в Україні

ПОВІДОМЛЕННЯ

{Додаток в редакції Наказу Міністерства юстиції № 3307/5 від 24.12.2010}



Додаток 13
до Правил державної реєстрації актів
цивільного стану в Україні


До _______________________________
           (назва відділу державної реєстрації актів

__________________________________
                            цивільного стану)

від _______________________________
               (прізвища, власні імена, по батькові)

__________________________________

Державна реєстрація розірвання шлюбу
призначена на ________________________
                                                 (число, місяць, рік)

_____________________________________
(підпис посадової особи, що прийняла заяву)

Розірвання шлюбу зареєстровано
__________________, актовий запис № ___.
      (число, місяць, рік)

Місце для квитанції
про сплату державного мита

ЗАЯВА
про розірвання шлюбу подружжя, яке не має дітей

Ми, що нижче підписалися, за взаємною згодою просимо розірвати шлюб у встановленому законодавством порядку.

Спільних дітей не маємо.

Про себе повідомляємо:


ВІН

ВОНА

1. Прізвище, власне ім'я, по батькові



2. Дата народження, місце народження



3. Громадянство



4. Відношення до військової служби:
а) де перебуває на обліку;
б) назва міста та номер поштової скриньки військової частини, де служить




Місце реєстраційного штампа (відмітки)

5. Який за рахунком шлюб (перший, другий тощо)



6. Місце державної реєстрації шлюбу, що розривається. Номер та дата актового запису про шлюб



7. Яке прізвище бажає мати після розірвання шлюбу (узяте при державній реєстрації шлюбу чи дошлюбне)



8. Місце проживання (повна адреса)



9. Назва документа, що посвідчує особу: паспорт або паспортний документ (серія, номер, яким органом та коли виданий)



З умовами розірвання шлюбу ознайомлені, про відповідальність за повідомлення завідомо неправдивих відомостей відділу державної реєстрації актів цивільного стану попереджені.

Підписи осіб, що розривають шлюб:

Він ________________________
(шлюбне прізвище)

___________________________
(число, місяць, рік)

Вона _______________________
       (шлюбне прізвище)

Державне мито в сумі _____________________
сплачено в _______________________________
                        (назва фінансової установи)

Квитанція № _____ від ____________________
                                                   (число, місяць, рік)

{Додаток в редакції Наказу Міністерства юстиції № 3307/5 від 24.12.2010}



Додаток 14
до Правил державної реєстрації актів
цивільного стану в Україні


До _______________________________
           (назва відділу державної реєстрації актів

__________________________________
                            цивільного стану)

від _______________________________
               (прізвища, власні імена, по батькові)

__________________________________

ЗАЯВА
про розірвання шлюбу відповідно до статті 107 Сімейного кодексу України

Прошу розірвати шлюб з _______________________________________________________
                                                                                               (прізвище, власне ім'я, по батькові)

згідно зі статтею 107 Сімейного кодексу України.

Про себе та чоловіка (дружину) повідомляю:


ВІН

ВОНА

1. Прізвище



2. Власне ім'я



3. По батькові



4. Дата народження, місце народження



5. Громадянство



6. Який за рахунком шлюб (перший, другий тощо)



7. Місце державної реєстрації шлюбу, що розривається, номер та дата актового запису



8. Кількість спільних дітей віком до 18 років



9. Відношення до військової служби:
а) де перебуває на обліку;
б) назва міста та номер поштової скриньки військової частини, де служить




Місце реєстраційного штампа (відмітки)

10. Яке прізвище бажає мати після розірвання шлюбу (дошлюбне чи взяте при державній реєстрації шлюбу)



11. Місце проживання (повна адреса)



12. Назва документа, що посвідчує особу: паспорт або паспортний документ (серія, номер, яким органом та коли виданий)



Опікун недієздатного подружжя: ________________________________________________
                                                                                                           (прізвище, власне ім'я, по батькові)

____________________________________________________________________________
                                                    (місце проживання: повна адреса із зазначенням індексу)

____________________________________________________________________________

До заяви додаю: ______________________________________________________________
                                                                         (рішення суду, дата та місце його ухвалення)

____________________________________________________________________________

______________________
(число, місяць, рік)

Підпис заявника ____________

{Додаток в редакції Наказу Міністерства юстиції № 3307/5 від 24.12.2010}



Додаток 15
до Правил державної реєстрації актів
цивільного стану в Україні

ПОВІДОМЛЕННЯ
про державну реєстрацію розірвання шлюбу

{Додаток в редакції Наказу Міністерства юстиції № 3307/5 від 24.12.2010}



Додаток 16
до Правил державної реєстрації актів
цивільного стану в Україні


До _______________________________
           (назва відділу державної реєстрації актів

__________________________________
                            цивільного стану)

від _______________________________
               (прізвище, власне ім'я, по батькові)

__________________________________

Місце проживання __________________
___________________________________

Місце для квитанції
про сплату державного мита

ЗАЯВА
про зміну імені*

Прошу змінити мені прізвище, власне ім'я, по батькові (потрібне підкреслити)
____________________________________________________________________________
                                                      (указати, на яке прізвище, власне ім'я, по батькові)

Повідомляю про себе:

Питання

Відповіді

1. Прізвище, власне ім'я, по батькові


2. Дата народження, місце народження


3. Громадянство


4. Відношення до військової служби:
а) де перебуває на обліку;
б) назва міста та номер поштової скриньки військової частини, де служить


5. Сімейний стан (перебуває чи не перебуває у шлюбі, удівець, удова)


6. Відомості про дітей (прізвище, власне ім'я, по батькові, місце та дата народження, адреса, за якою вони проживають)


7. Чи підозрюєтесь (обвинувачуєтесь) у кримінальному правопорушенні?
Чи маєте судимість, не погашену або не зняту в установленому законодавством порядку?
Чи перебуваєте під адміністративним наглядом?


8. Чи міняли раніше прізвище, власне ім'я, по батькові, якщо міняли, то коли і де


9. Обране прізвище, власне ім'я, по батькові



Місце реєстраційного штампа (відмітки)

10. Повний перелік місцевостей, у яких заявник проживав, з указівкою часу проживання, місця роботи, навчання, служби в армії


11. Назва документа, що посвідчує особу: паспорт або паспортний документ (серія, номер, яким органом і коли виданий)


Про відповідальність за повідомлення завідомо неправдивих відомостей відділу державної реєстрації актів цивільного стану попереджений(а)

До заяви додаю:

а) свідоцтво про народження;

б) свідоцтво про шлюб (розірвання шлюбу);

в) свідоцтва про народження дітей;

г) витяг з паспорта;

ґ) фотокартку;

д) документ, що підтверджує зміну імені

___________________________________________________________________________;
                                                (свідоцтво про зміну імені заявника, його батька, матері,
                                            якщо раніше здійснювалась державна реєстрація зміни імені)

е) квитанція про сплату державного мита.

______________________
(число, місяць, рік)

Підпис _____________________

__________
* Відповідно до пункту 1 статті 28 "Ім'я фізичної особи" Цивільного кодексу України фізична особа набуває прав та обов'язків і здійснює їх під своїм ім'ям.
Ім'я фізичної особи, яка є громадянином України, складається із прізвища, власного імені та по батькові, якщо інше не випливає із закону або звичаю національної меншини, до якої вона належить.

{Додаток в редакції Наказів Міністерства юстиції № 3307/5 від 24.12.2010, № 1607/5 від 02.08.2013}



Додаток 17
до Правил державної реєстрації актів
цивільного стану в Україні

ВИСНОВОК
про надання дозволу на зміну імені

{Додаток в редакції Наказу Міністерства юстиції № 3307/5 від 24.12.2010; із змінами, внесеними згідно з Наказом Міністерства юстиції № 3447/5 від 02.12.2016}


Додаток 18
до Правил державної реєстрації актів
цивільного стану в Україні

ВИСНОВОК
про відмову у зміні імені

{Додаток в редакції Наказу Міністерства юстиції № 3307/5 від 24.12.2010}

{Додаток 19 виключено на підставі Наказу Міністерства юстиції № 616/5 від 21.02.2017}


Додаток 19
до Правил державної реєстрації актів
цивільного стану в Україні

ПОВІДОМЛЕННЯ

{Додаток в редакції Наказу Міністерства юстиції № 3307/5 від 24.12.2010; із змінами, внесеними згідно з Наказами Міністерства юстиції № 2375/5 від 25.11.2015, № 3447/5 від 02.12.2016}


Додаток 20
до Правил державної реєстрації
актів цивільного стану в Україні

ВІДМОВА
у проведенні державної реєстрації смерті

{Правила доповнено новим додатком згідно з Наказом Міністерства юстиції № 3447/5 від 02.12.2016}



Додаток 21
до Правил державної реєстрації актів
цивільного стану в Україні

Штамп органу державної
реєстрації актів цивільного стану,
вихідний номер та дата

До _________________________________
(найменування територіального
____________________________________
підрозділу Державної міграційної служби України)

СПИСОК
паспортів громадян України, зданих у зв'язку з державною реєстрацією смерті

за період з ___ _________ до ___ _________ ____

№ з/п

Серія та номер паспорта громадянина України

Найменування органу, що видав документ

Прізвище, власне ім'я, по батькові померлого

Дата народження померлого

Номер та дата актового запису про смерть

1

2

3

4

5

6

{Додаток в редакції Наказів Міністерства юстиції № 3307/5 від 24.12.2010, № 2784/5 від 27.12.2013, № 616/5 від 21.02.2017}



Додаток 22
до Правил державної реєстрації актів
цивільного стану в Україні

Штамп органу державної
реєстрації актів цивільного стану,
вихідний номер та дата

До _________________________________
(найменування районного (міського)
____________________________________
військового комісаріату)

СПИСОК*
військово-облікових документів, пільгових посвідчень, зданих у зв'язку з державною реєстрацією смерті

за період з ___ _________ до ___ _________ ____

№ з/п

Серія та номер військового квитка (тимчасового посвідчення ) або посвідчення про приписку

Військове звання (категорія)**

Прізвище, власне ім'я, по батькові

Дата народження померлого

Номер та дата актового запису про смерть

1

2

3

4

5

6

__________
*Надсилається відповідно до статті 38 Закону України "Про військовий обов'язок і військову службу".
** Стосовно призовників зазначається - призовник.

{Правила доповнено новим Додатком 22 згідно з Наказом Міністерства юстиції № 616/5 від 21.02.2017}



Додаток 23
до Правил державної реєстрації актів
цивільного стану в Україні

Штамп органу державної
реєстрації актів цивільного стану,
вихідний номер та дата

До _________________________________
(найменування органу, якому
____________________________________
надсилається повідомлення)

ПОВІДОМЛЕННЯ
про державну реєстрацію смерті осіб, документи яких не здані

за період з ___ _______ до ___ _________ _____

№ з/п

Прізвище, власне ім'я, по батькові

Дата народження

Адреса місця проживання

Дата та номер актового запису про смерть

1

2

3

4

5

Керівник органу державної
реєстрації актів цивільного стану

____________
(підпис)

______________________
(ініціали та прізвище)

М.П.

{Правила доповнено новим Додатком 23 згідно з Наказом Міністерства юстиції № 616/5 від 21.02.2017}



Додаток 24
до Правил державної реєстрації актів
цивільного стану в Україні

ПОВІДОМЛЕННЯ
про громадян, які померли, для зняття з обліку в Державному реєстрі фізичних осіб - платників податків та інших обов'язкових платежів

{Додаток в редакції Наказу Міністерства юстиції № 3307/5 від 24.12.2010; із змінами, внесеними згідно з Наказом Міністерства юстиції № 3447/5 від 02.12.2016}


Додаток 25
до Правил державної реєстрації актів
цивільного стану в Україні

ПОВІДОМЛЕННЯ
про громадян, які померли, для зняття з обліку в Єдиному державному автоматизованому реєстрі осіб, які мають право на пільги

{Додаток в редакції Наказу Міністерства юстиції № 3307/5 від 24.12.2010}



Додаток 26
до Правил державної реєстрації актів
цивільного стану в Україні

Штамп органу державної реєстрації
актів цивільного стану,
вихідний номер та дата


До _____________________________________
        (назва органу праці та соціального захисту населення)

ПОВІДОМЛЕННЯ
про померлих дітей за період з ___ _______ до ___ ________ ___

№ з/п

Прізвище, власне ім'я, по батькові дитини

Дата народження

Місце проживання (адреса повна)

Дата смерті

Дата державної реєстрації смерті та номер актового запису

1

2

3

4

5

6

Керівник органу державної реєстрації
актів цивільного стану


__________
(підпис)


_____________________
(ініціали та прізвище)

М.П.



{Додаток в редакції Наказу Міністерства юстиції № 3307/5 від 24.12.2010}



Додаток 27
до Правил державної реєстрації актів
цивільного стану в Україні

ЗАЯВА

{Додаток редакції Наказу Міністерства юстиції № 3307/5 від 24.12.2010}


Додаток 28
до Правил державної реєстрації актів
цивільного стану в Україні

ЗАЯВА

{Додаток в редакції Наказу Міністерства юстиції № 3307/5 від 24.12.2010}


Додаток 29
до Правил державної реєстрації актів
цивільного стану в Україні

ЗАЯВА

{Додаток в редакції Наказу Міністерства юстиції № 3307/5 від 24.12.2010}


Додаток 30
до Правил державної реєстрації актів
цивільного стану в Україні

ЗАЯВА

{Додаток в редакції Наказу Міністерства юстиції № 3307/5 від 24.12.2010}


Додаток 31
до Правил державної реєстрації актів
цивільного стану в Україні


Якщо Ви побачили помилку в тексті, виділіть її мишкою та натисніть Ctrl-Enter. Будемо вдячні!

вгору